VADE Cabinet Médical
Dr Oualid Chelghoum
Psychiatre
Identification
Sélection
SRS (proche)
RAADS
CAT-Q
SRS (auto)
Terminé
Identification du patient
Ces informations permettent à votre médecin de retrouver votre dossier. Les champs * sont obligatoires.
Veuillez compléter votre prénom, nom et numéro CNS.
Sélection des questionnaires
Veuillez cocher les questionnaires que vous devez compléter. Vous pouvez en sélectionner plusieurs.
Échelle de réciprocité sociale – Version proche (adulte)
Ce questionnaire doit être rempli par un adulte de l'entourage du patient ayant vécu avec lui au cours des 6 derniers mois (parent, conjoint, frère/sœur…). Pour chaque item, cochez la case qui décrit le mieux son comportement.
Certaines questions n'ont pas de réponse. Elles sont surlignées en rouge.
RAADS – Ritvo Autism-Asperger's Diagnostic Scale
Répondez selon votre propre opinion personnelle. Cochez une seule colonne par item.
Certaines questions n'ont pas de réponse. Elles sont surlignées en rouge.
CAT-Q – Camouflage Autistique
Pour chaque affirmation, indiquez votre niveau d'accord sur une échelle de 1 (Pas du tout d'accord) à 7 (Complètement d'accord).
Item 1
Pas du tout 23456 7
Tout à fait
Certaines questions n'ont pas de réponse. Elles sont surlignées en rouge.
Échelle de réciprocité sociale – Autoquestionnaire (adulte)
Ce questionnaire est rempli par le patient lui-même. Pour chaque question, indiquez ce qui décrit le mieux votre comportement au cours des 6 derniers mois.
Certaines questions n'ont pas de réponse. Elles sont surlignées en rouge.
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Questionnaires envoyés !

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Votre médecin pourra consulter vos réponses lors de votre prochaine consultation.